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更新日：2026年5月7日
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介護保険事業者指定・変更・廃止等様式
申請には、1.指定申請書と2.サービス毎の付表に加え、3.各種添付資料が必要です。詳細については、介護保険事業者指定申請の手引きをご覧ください。
申請に必要な書類
1.指定申請書（共通様式）
全サービス共通の様式です。
指定、指定更新、変更、休止・廃止・再開の申請書を掲載しています。
2.サービス毎の付表・別添
サービス毎に必要な付表・添付書類チェックリストを掲載しています。
3.各種添付資料（標準様式／参考様式）
サービス毎の必要書類一覧と各種標準様式・参考様式を掲載しています。
指定申請書とサービス毎の付表に加えて、各種添付資料が必要となります。
「介護保険指定申請必要書類一覧」でご確認ください。
変更・休止・廃止・再開等の届出について
必要な書類については、介護保険事業者指定申請の手引きをご覧ください。
指定更新時に指定有効期限を合わせる場合の取扱いについて
同一所在地で複数のサービスの指定等を受けておられる場合で、指定の有効期限を合わせることを希望される場合は指定更新時に下記様式をご提出ください。
なお、指定有効期限を合わせることが可能かについては事前に確認しますので、提出前に指定権者にご相談をお願いします。また、指定有効期限を合わせる場合については誓約書等の一部書類が必要になります。
月途中の指定有効期限を前月末に合わせる場合の取扱いについて
月の途中に指定有効期限を迎える場合で、指定有効期間開始日を当月1日にすることを希望される場合は下記様式をご提出ください。