医療安全管理指針

この指針は、滋賀県立総合病院（以下「県総」という。）における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策および医療事故発生時の対応方法等について、指針を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資する。

医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、県総の基本方針の一つであり、職員一人一人が安全な医療の実践に真摯に取り組むと同時に、「人は誤りを犯す」という前提に立ち、個人の努力に依存することなく、病院が包括的に医療安全管理およびその推進を行っていかなければならない。県総全体で組織的な安全対策を検討し、当院の理念である「安心と満足と信頼」の得られる医療を提供するために、本指針を定める。

1. 職員
   • 当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、放射線技師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床心理士、歯科衛生士、視能訓練 士、臨床工学技士、事務職員等あらゆる職種の職員（嘱託職員、パート職員、臨時的任用職員および委託業者の職員等を含む。）をいう。
2. 所属長
   • 各診療科：各診療科長
   • 中央診療局：技師長および各部長
   • 看護部：外来、病棟等の看護師長および看護部長
   • 事務局：各課長・室長
3. 過失
   • 職員が日常業務の中で、当然払うべき業務上の注意義務を怠ること。（注意義務違反）
4. 医療事故
   • 医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する人身事故一切を包括する。患者ばかりでなく職員が被害者である場合や、患者が廊下で転倒した場合のよう に、医療行為とは直接関係しない事故も含まれる。よって、職員の過誤、過失の有無を問わない。
5. 医療過誤
   • 医療の過程において、職員の過失により、患者に傷害を及ぼした場合をいう。
6. インシデント
   • 医療事故にはならなかったが、日常診療の現場でもう少しで医療事故につながりかねない事例（“ヒヤリ”としたり“ハッ”とした経験）をいう。
7. アクシデント
   • 「医療事故」と同義。被害の発生しないインシデントに対し、被害が発生したものをいう。
8. オカレンス
   • 心肺停止状態での入院、終末期（ターミナル期）を除き、入院・検査・手術当日から起算して7日以内（当日は1日目と数える）に死亡した事例をいう。

当院における医療安全対策の推進のために、以下の組織ならびに役職等を設置する。

県総の医療安全管理対策を総合的に企画、検討、実施、評価するために、医療安全委員会を設置し、月に1回会議を開催する。医療安全委員会の総括の下に、医療安全推進担当者会議、医療安全小委員会、特定行為安全小委員会を設置する。
医療安全委員会は、病院長を委員長とし、病院長の任命した委員により構成する。医療安全委員会は、以下の項目に関する審議を行う。

療安全管理室には、専任の医療安全管理室長（医師）、専従の医療安全管理者（看護師）、専任の薬剤師を置く。

医療安全管理者は、病院長から安全管理のために必要な権限の委譲を付与されて病院長の指示に基づいてその行務を行うものとする。

職種横断的に指導するため以下の業務を行う。

1. 安全管理体制の構築に関すること
2. 委員会や各種活動の運営に関すること
3. 医療安全に関する職員への教育・研修に関すること
4. 医療事故防止に関すること
5. 医療事故の対応に関すること
6. 安全文化の醸成に関すること

医薬品安全管理責任者は、医薬品に係る安全管理のため以下の業務を行う。

1. 医薬品の安全管理体制の構築に関すること
2. 医薬品の安全使用に関する職員への教育・研修に関すること
3. 医薬品の安全使用のための情報収集、改善のための方策に関すること

医療機器安全管理責任者は、医療機器に係る安全管理のため以下の業務を行う。

1. 医療機器の安全管理体制の構築に関すること
2. 医療機器の安全使用のための研修の実施と記録の管理に関すること
3. 医療機器の保守点検計画の策定および実施と記録の管理に関すること
4. 医療機器の安全使用に係る情報の収集とその周知に関すること
5. 医療機器の安全に関わる業務の医療安全委員会への報告に関すること

医療安全推進担当者（セーフティーマネージャー）は、医療安全管理体制の構築および推進のため、以下の業務を行う。

1. インシデント・アクシデントレポートの積極的な提出の励行と確認に関すること
2. 部門、部署での改善策の提案に関すること
3. 医療安全委員会で決定した事故防止策・安全対策の職員への周知徹底に関すること
4. 安全文化の醸成のための組織横断的な医療安全活動に関すること

医療の質を改善し、医療安全対策管理に資するように、県総におけるインシデント事例、アクシデント事例、医療事故事例、オカレンス事例を院内全体からできるだけ多く収集し、事故予防対策、再発防止策の策定や、実施対策の評価、点検等に利用するため、職員は別途定める医療安全マニュアルに沿って、インシデント・アクシデントレポート、医療事故報告書、オカレンスレポートで報告をしなければならない。

報告の方法は原則として、端末よりファントルくん入力で行う。ただし、緊急を要する場合には、ひとまず口頭で所属長から医療安全管理室に報告を行い、その後ファントルくん入力を行う（詳細は医療安全マニュアルを参照）。

1. 改善策の策定

   • 医療安全委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例について検討し、効果的な分析を行い、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、県総の組織としての改善に必要な防止対策を作成する。

2. 改善策の実施状況の評価

   • 医療安全委員会は、既に策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

1. 守秘義務

   • 病院長、医療安全委員会および医療安全推進担当者会の委員は、報告された事例について、職務上知り得た内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。

2. 不利益処分の禁止

   • 本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利な取扱いを行ってはならない。

3. 医療安全対策に関する会議での意見の尊重

   • 医療安全対策に関する議論においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下にかかわらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない。

本医療安全管理指針に基づき、医療安全管理の方策や、医療事故発生時の対応方法などについて、具体的な手順等を定めた医療安全マニュアルを策定する。
この医療安全マニュアルは、関係職員に周知する。

医療安全マニュアルは必要に応じて改訂する。改訂にあたっては、医療安全委員会の議を経て、院長が決定する。
なお、見直しの際に多くの職員が関わることによって、職員の医療安全に対する意識を高める効果もある。職員はこのことを理解し、改訂作業に積極的に参加しなくてはならない。

医療事故については、その予防に努めることが何より大切であるが、不幸にして医療事故が発生した場合、事態への対応に当たっては、原因の如何を問わず、患者、家族への誠実さが基本となることはいうまでもない。
県総において、医療事故が発生した場合は、別途定める医療安全マニュアル、医療事故対応マニュアルに基づいて対応することとする。

医療安全委員会は、予め作成した研修計画に従い、年2回以上全職員を対象とした医療安全管理のための教育、研修、講演会を開催する。
対象職員は年2回以上の業務としての出席を義務とし、これを満たさない部署は指導を受けるものとする。
病院長は、定期研修の他に、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時的に研修を行うものとする。

以上の研修を実施したときは、医療安全管理室がその概要を記録し、2年間保存する。

医療安全管理のための研修は、病院長・委員長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講演会・研修会の伝達報告会、事故防止に関連した手技・手法に関する実地訓練などの方法によって行う。

医療安全管理指針、医療安全マニュアルは公開とし、患者およびその家族等からの求めがあった場合には、条件をつけずに開示する。
写しの交付については、「滋賀県情報公開条例」の規定により、実施する。

平成20年3月17日制定
平成21年3月18日一部改正
平成23年2月16日一部改正
平成23年5月19日一部改正
平成29年9月21日一部改正
平成30年1月 1日一部改正

令和2年6月一部改正