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筋弛緩剤(ロクロニウム)の所在不明について

概要

 令和5年9月12日(火)の午後、当院調剤室で保管していた筋弛緩剤(ロクロニウム臭化物静注液50mg/5.0ml)4バイアルが所在不明であることが判明しました。
 直ちに、関係職員からの聴取、処方記録および出納記録の確認、病棟常備の確認、ならびに院内関係個所の捜索を行いましたが、発見に至らなかったため、同日、滋賀県草津保健所に報告するとともに、本日、守山警察署に届け出を行いました。

再発防止策

  • 薬剤の所在不明等の事案の発生があった場合は、直ちに上司に報告するとともに、医療安全管理室や事務局にも情報を共有し、対応にあたることを徹底する。
  • 調剤室内の毒薬が入った引き出しは常に施錠する。
  • 在庫数については、都度の確認に加え、日勤業務終了時に出納簿と在庫数の確認をする。