更新日：2026年9月7日
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患者さんのご紹介について
地域の先生からの紹介で、事前にご予約をされている患者さんは、カルテなどの準備にかかる時間を短縮することができます。
※こども棟の小児こころの診療科、小児発達診療科については、各ページをご確認ください。
紹介受付時間
平日：8:30～19時00分
土曜：8:30～12時00分
患者さんご紹介手順（令和7年1月から）
- 「診察・検査申込書」を前方連携へFAXでお送りください。
- 「予約票」を概ね15分以内にFAXにて返信しますので、患者さんへお渡しいただき、当日お持ち下さるようお伝えください。
- 「診療情報提供書」（紹介状）と「予約票」を患者さんへお渡しください。
- 予約日時
受診の患者さんは、外来ブロック受付へおいで下さい。
検査の患者さんは、紹介受付・総合受付へおいで下さい。
主な改訂内容
- 15歳未満の方の検査の依頼
- シャントの有無
- 診察・検査申込書に記載のないRI検査の依頼
その他の文書データ
- ご依頼の都度FAXで必要書類を送付しますが、先に説明されるなど必要時にご利用ください。なお、ご利用いただく際は渡し間違えにご注意ください。
- 1MRI単純、MRA検査説明書・同意書（PDF：395KB）
- 2MRI単純、MRA検査説明書・同意書（ICD、CRT-D、ペースメーカ植込み「有」）（PDF：439KB）
- 3MRI造影検査説明書・同意書（PDF：703KB）
- 4MRI造影検査説明書・同意書（ICD、CRT-D、ペースメーカ植込み「有」）（PDF：730KB）
- 5MRCP検査説明書・同意書（PDF：435KB）
- 6MRCP検査説明書・同意書（ICD、CRT-D、ペースメーカ植込み「有」）（PDF：476KB）
- 7CT造影検査説明書・同意書（PDF：752KB）
- 8冠動脈CT（造影）検査説明書・同意書等（PDF：880KB）
- 緩和ケア病棟登録用確認書【20240716版】（XLSX：45KB）
ご利用（ご予約）いただける検査（令和7年1月から）
ご利用（ご予約）いただける検査の一覧です。お申込みの際にご活用ください。
CT・MRをご予約いただく場合は、以下のご協力をお願いいたします。
- MRI、CT（造影の可能性のある場合）検査にご紹介いただく場合、紹介状に以下の項目を記載して下さい。
- 3か月以内のeGFR（推算糸球体濾過量）：造影後急性腎障害（PC-AKI）、腎性全身性線維症（NSF）予防のために、eGFRがCTでは45mL/min/1.73平方メートル未満、MRでは30mL/min/1.73平方メートル未満の患者さんには造影剤を投与しておりません。
- 造影剤副作用の既往（有、無、不明）
- 喘息その他のアレルギーの有無：副作用の発生頻度が高くなるとの報告があるため、やむを得ない場合を除きお控えください。
- 造影で依頼された場合にも、放射線科医の判断で造影しないことがあります。
- ご不明な点は前方連携担当（077-582-9711）までお問い合わせください。
関連リンク
お問い合わせ
総合病院 医事課
電話番号：077-582-5031
