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防災・災害情報

優先接種対象者以外の者（健康成人）用の予診票等および外国語対応の予診票

優先接種対象者以外の者（健康成人）用の予診票等

平成22年1月15日、厚生労働省で輸入ワクチンの特例承認ならびに健康成人へのワクチン接種開始に
関する決定がされ、それを受けて予診票および予防接種済証が改定されましたので、改訂後の様式を
掲載します。
なお、優先接種対象者以外の者（健康成人）用の様式は様式2をご利用ください。
様式名 対象者 ファイル
予診票（様式2） 高校生の年齢に相当する年齢以上の者 様式2（PDF：38KB）
予診票（様式3） 小学校6年生以下の者 様式3（PDF：41KB）
予診票（様式4） 中学生に相当する年齢の者 様式4（PDF：38KB）
予防接種済証（様式5） 全ての接種者 様式5（PDF：18KB）

外国語対応予診票

受託医療機関における新型インフルエンザ（A/H1N1）ワクチン接種実施要領の別紙様式2～4の予診票について、諸外国語に対応する予診票を掲載しています。各受託医療機関においてご利用ください。

※ 各様式の対象者は以下のとおり別紙様式2→高校生の年齢に相当する年齢以上の者別紙様式3→小学校6年生以下の者別紙様式4→中学生に相当する年齢の者

中国語

スペイン語

ポルトガル語

タガログ語

お問い合わせ
滋賀県健康医療福祉部医療政策課　
電話番号：077-528-3610
FAX番号：077-528-4857
メールアドレス：[email protected]
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