様式第５号（第９条関係）

建築設備等検査結果表（換気設備・排煙設備・非常用の照明装置・防火設備）

棟別番号		
項目	番号	検査項目等	検査結果	
			指摘なし	要是正		
					既存不適格	
１換気設備	(1)	法第28条第２項または第３項に基
づき換気設備が設けられた居室（換
気設備を設けるべき調理室等を除
く。）
　　　　　　　　　　□有　□無	機械換気設備	□無				
	(2)		中央管理方式の空気調和設備	□無				
	(3)	換気設備を設けるべき調理室等
　　　　　　　　　　□有　□無	自然換気設備	□無				
	(4)		機械換気設備	□無				
	(5)	防火ダンパー等　　　□有　□無						
２排煙設備	(1)	政令第123条第３項第２号に規定す
る階段室または付室、政令第129条
の13の３第13項に規定する昇降路
または乗降ロビー
　　　　　　　　　　□有　□無	排煙機	□無				
	(2)		排煙口					
	(3)		排煙風道					
	(4)		特殊な構造の排煙設備	□無				
	(5)		給気口	□無				
	(6)		加圧防排煙設備	□無				
	(7)	政令第126条の２第１項に規定する　　　　　　	可動防煙壁	□無				
	(8)	居室等	機械排煙設備等が
あるもの	排煙機					
	(9)			排煙口					
	(10)	□有　□無		排煙風道					
	(11)			特殊な構造の排煙設備	□無				
	(12)	予備電源	自家用発電装置	□無				
	(13)		直結エンジン	□無				
３非常用の照明装置	非常用の照明装置				
	(1)	照明器具					
	(2)	電池内蔵形の蓄電池
　　　　　　　　　　□有　□無	作動状況（予備電源等）				
	(3)		照度				
	(4)		充電ランプ				
	(5)	電源別置形の蓄電池
　　　　　　　　　　□有　□無	作動状況（予備電源、切替回路等）				
	(6)		照度				
	(7)		分電盤の表示				
	(8)		蓄電池				
	(9)	自家用発電装置
　　　　　　　　　　□有　□無	作動状況（予備電源、切替回路等）				
	(10)		照度				
	(11)		分電盤の表示				
	(12)		自家用発電装置				

項目	番号	検査項目等	検査結果	
			指摘なし	要是正		
					既存不適格	
４防火設備	(1)	常時閉鎖防火扉
　　　　　　     □有　□無	外観および周囲状況					
	(2)		固定、作動状況					
	(3)	随時閉鎖防火扉
　　　           □有　□無	外観および周囲状況					
	(4)		感知器等の連動機構（設置および機能の状況）					
	(5)		閉鎖、作動状況					
	(6)	防火シャッター
　　　           □有　□無	外観および周囲状況					
	(7)		危害防止装置					
	(8)		感知器等の連動機構（設置および機能の状況）					
	(9)		閉鎖、作動状況					
	(10)	耐火クロススクリーン
　　 　　　　　　□有　□無	外観および周囲状況					
	(11)		危害防止装置					
	(12)		感知器等の連動機構（設置および機能の状況）					
	(13)		閉鎖、作動状況					
	(14)	ドレンチャー等
　　 　　　　　　□有　□無	外観および周囲状況					
	(15)		感知器等の連動機構（設置および機能の状況）					
	(16)		作動状況					
特記事項	
項目	番号	検査項目等	指摘の具体的内容等	改善策の具体的内容等	改善（予定）年月	

						
						
上記以外の検査項目等で特に報告を要する事項	

注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　２　この書類は、建築物ごとに作成してください。
　３　記入欄が不足する場合は、枠を拡大し、または行を追加して記入するか、別紙に記入の上添付してくださ
い。
　４　「検査結果」欄には、換気設備、排煙設備および非常用の照明設備については、建築設備等（昇降機を除く。）の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件（平成20年国土交通省告示第285号）に準じて検査を行った結果により、該当するものに○印を記入してください。防火設備については、防火設備の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件（平成28年国土交通省告示第723号）に準じて検査を行った結果により、該当するものに○印を記入してください。
　５　「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
　６　「４防火設備」欄については、防火設備の定期検査報告対象となっている場合は、記入は不要です。
　７　「特記事項」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合または指摘がない場合であっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘または特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合または改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を括弧書きで記入してください。
　８　要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を添付するとともに、各階平面図に明記してください。