様式第５号

請　求　書

　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　　　
　　　　委託名　　令和○年度　道路愛護活動事業委託
　　　　　　　　　
　　　　委託場所　○○○市××地先他

上記の金額を　滋賀県道路愛護活動事業実施要綱第１１条　に基づき請求します。
              道路愛護活動事業特記仕様書第９条

　　　　令和　　年　　月　　日

　　（委託者）
　　　滋賀県知事　三日月　大造　様

　　　　　　　　　　　　（受託者）
　　　　　　　　　　　　　道路愛護活動団体名：
　　　　　　　　　　　　　代表者の役職・氏名：
                          代表者住所：
                        	
振込先	口 座 名 義	フリガナ		
		氏　　名		
	
　　　　　銀行　　　　支店

　　　　　金庫　　　　支店

　　　　　農業協同組合　　支店
	口座番号	

	預金種目	普通　当座	
※　振込先金融機関の口座名義、金融機関名、口座番号、預金種別は通帳で確認	
添付資料：通帳のコピー（金融機関名、口座番号、口座名義人の確認できるページ）
※	受託者の押印は、発行者（発行者が法人の場合は、発行責任者および担当者）の氏名および連絡先（電話番号）を記載することにより省略可能とする。