様式第４号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

滋賀県知事　三日月　大造　様

道路愛護活動団体名：　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の役職・氏名：　 　　　　　　　　　

令和○年度　道路愛護活動事業完了報告書

　滋賀県道路愛護活動事業実施要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり完了報告書を提出します。

記

　　添付書類
箇所別出来高調書（別紙２）

様式第４号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入例
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和○年○月○日

滋賀県知事　三日月　大造　様

道路愛護活動団体名：　○○○自治区　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の役職・氏名：　会長　近江　美知男
                                 ※役職は必ず記入すること。例「会長」など

令和○年度　道路愛護活動事業完了報告書

　滋賀県道路愛護活動事業実施要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり完了報告書を提出します。

記

　　添付書類
箇所別出来高調書（別紙２）