様式第５号

鉱区税　納付済証明書交付請求書

                                         令和　　年　　月　　日

　滋 賀 県 知 事

住（居）所

氏　名　　　　　    　　　　　　　

　　鉱業法第18条第２項の存続期間の延長申請のため下記の鉱区税について滞納のない旨の証明を請求します。

鉱業権登録番号	証明年度	請求枚数	
　　　　　県　試掘権登録第　　　　　号			
　　　　　県　試掘権登録第　　　　　号			
　　　　　県　試掘権登録第　　　　　号			
　　　　　県　試掘権登録第　　　　　号			
　　　　　県　試掘権登録第　　　　　号