様式第17号の12
受付印

			
		課税番号		
軽油引取税特別徴収義務者登録（変更）申請書	
特別徴収義務者	住（居）所または所在地	〒
（　－　局　　　番）	
	氏名または名称		
	法人にあつては、代表者の氏名		
	個人番号（法人番号）		
滋賀県内の事務所または事業所	
所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　－　局　　　番）	
名称		代表者の氏名		
営業開始年月日	
年　　月　　日	貯蔵設備の概要		
所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　－　局　　　番）	
名称		代表者の氏名		
営業開始年月日	
年　　月　　日	貯蔵設備の概要		
所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　－　局　　　番）	
名称		代表者の氏名		
営業開始年月日	
年　　月　　日	貯蔵設備の概要		
元売業者の名称
特別徴収義務者が特約業者である場合に限る。		
取扱石油製品の種類		
特別徴収義務者として
指定された日	
年　　月　　日　	
変更の内容	新		
	旧		
滋賀県税条例第58条の８第１項（第５項）の規定により上記のとおり登録（登録変更）申請をします。
　　　　年　　月　　日
特別徴収義務者の氏名（名称および代表者の氏名） 
　
　　（宛先）　滋賀県　　　　  県税事務所長	
　滋賀県税条例第58条の８第３項の規定により上記の特別徴収義務者を登録特別徴収義務者として登録しましたので通知し、同条第４項の規定により軽油引取税特別徴収義務者証（第　　号～第　　号）を交付します。
　　年　　月　　日
滋賀県　　　　県税事務所長　　　　　　　　 	
　  上記の軽油引取税特別徴収義務者証、確かに受領しました。
　　　　年　　月　　日
受領者氏名　　　　　　　　　 
　　（宛先）　滋賀県　　　　  県税事務所長	
　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　　２　正副２通を提出してください。