平成30年　　 月　　 日

　　　　　　　　　　選挙管理委員会
（施設所在地市町名）

（施設名）　　　　　　　 

（施設長）　　　　　　　　　　　

外部立会人の選定について（依頼）

当方においては、下記のとおり、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第49条第１項の規定に基づき、不在者投票を行う予定ですので、ついては、同条第９項の規定に基づく立会人の選定をお願いいたします。

記

日　　時：　平成30年　　月　　　日（　　　）

　　　時　　　分～　　　時　　　分

施 設 名：　

不在者投票の実施場所：　

【連絡先】

担当者氏名：

電話番号：

ＦＡＸ番号：

メールアドレス：

平成30年　　 月　　 日

（指定施設等の長） 様

（市区町村）選挙管理委員会○○○○

外部立会人の選定について（通知）

貴施設における不在者投票において、下記のとおり、外部立会人を選定しましたので、通知します。

記

立　会　日　時　：　平成30年　　月　　　日（　　　）

　　　時　　　分～　　　時　　　分

立会人の氏　　名：
（ふりがな）

　　　　住　　所：　〒

　電話番号：　

　

平成30年　　 月　　 日

立 会 人 選 任 書

　　　　　　様

（施設名）　　　　　　　 

（施設長）　　　　　　　　　　　  ㊞

あなたを、下記のとおり、平成30年６月24日執行滋賀県知事選挙および滋賀県議会議員補欠選挙について、指定病院等における不在者投票の立会人に選任します。
なお、当日は、立会開始時刻の 　　　分前までに　　　　　　　　　　　　　においでください。

記

立会日時：平成30年　　月　　　日（　　　）

　　時　　　分～　　　時　　　分

不在者投票の実施場所：

その他：別添の選任承諾書に必要事項を記入のうえ、平成30年　　　月　　　日までに返送してください。

【承諾書の送付先および担当者連絡先】

住所：〒　

施設名：

担当者氏名：

電話番号：

平成30年　　 月　　 日

立 会 人 承 諾 書

（指定施設の長）※ 
あて
 （住 所）

    （電話番号）

（氏名(自署)）                            ㊞

下記のとおり、平成30年６月24日執行滋賀県知事選挙および滋賀県議会議員補欠選挙について、指定病院等における不在者投票の立会人となるべきことを承諾します。

記

立会日時※：平成30年　　月　　　日（　　　）

　　時　　　分～　　　時　　　分

不在者投票の実施場所※：

※印は指定施設において記入すること。